קנאביס לטיפול בפוסט טראומה (PTSD)

מאמרים ומחקרים הנוגעים לקנאביס רפואי

הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD) היא הפרעת חרדה נפוצה הנקראת לעתים בפשטות "פוסט טראומה" או "הלם קרב" ופוגעת בכ-9% מהאוכלוסייה הכללית. היא מתעוררת בעקבות אירוע טראומטי המערב לחץ קיצוני או חרדה קיומית ממושכת. אנשים המאובחנים ב-PTSD נוטים לחוות סימפטומים המוציאים אותם מכלל תפקוד חברתי וגורמים להם לחוש בידוד, ואף לנעול עצמם בבית לתקופות ארוכות. הקנבינואיד THC הוכח במחקרים כבעל יכולת להקל על הסימפטומים, החרדה והבידוד ובכך לשפר משמעותית את איכות החיים של החולים, אך בכדי לקבל את הטיפול נאלצים הלוקים בפוסט טראומה לעמוד בקריטריונים מחמירים ולסבול במשך תקופה ארוכה.

הפרעת דחק פוסט טראומטית (Post-Traumatic Stress Disorder, או בעברית הפרעת דחק בתר-חבלתית, נקראת בקיצור גם "פוסט טראומה") היא תסמונת נפשית המאופיינת בהתפתחות סימפטומי לחץ וחרדה לאחר התרחשות אירוע טראומטי, הכולל חוויות אישיות של מוות או פגיעה ממשית.

הפרעה זו מוכרת יותר בכינויה הוותיק  "הלם קרב", שכן בתחילה היא קושרה באופן בלעדי לפעילותם של חיילים במלחמה. המחקר בנושא פוסט טראומה החל כבר בעקבות מלחמת העולם הראשונה, אך רק לאחר חזרתם של החיילים ממלחמת וייאטנם הגיעו מומחי בריאות הנפש להבנה מעמיקה יותר של ההפרעה.

איך נגרמת פוסט טראומה?

התפתחות פוסט טראומה נגרמת עקב חשיפה לאירועים טראומטיים שונים, ובין המאובחנים בתסמונת קיימים נפגעי תאונות דרכים, אונס, התעללות, אסונות טבע וטרור. הפרעת דחק פוסט טראומטית שכיחה במיוחד בקרב מבוגרים צעירים, שכן הם החשופים ביותר לסיטואציות ומצבים שיכולים להיות טראומטיים, אך היא יכולה להופיע גם אצל ילדים ומתבגרים.  גברים נוטים לפתח את ההפרעה לאחר חשיפה לקרבות, ואילו נשים מפתחות אותה בתגובה לתקיפה או אונס, אך במדינה למודת טרור ומלחמות כמו ישראל, כמעט כל אחד מאיתנו מכיר או שמע על אדם הסובל מהפרעת דחק פוסט טראומטית ומתמודד יום יום עם התסמינים הקשים.

למעשה, ישנם מומחים רבים הנוטים להכליל את כל העם הישראלי כעם שחי במצב מתמשך דמוי PTSD, ולמרות ששכיחות התסמונת באוכלוסייה הכללית הוא כ-9%, מעריכים אותם מומחים כי בארצנו הקטנטונת מדובר בכ-20% לפחות.

באירוע טראומטי שיכול לגרום להתפתחות PTSD, הכוונה היא למצב בו אדם מרגיש שהוא עצמו או אדם קרוב לו מצויים בסכנת חיים או פגיעה ממשית. אירוע שכזה יכול להיות רב נפגעים, כמו אסונות טבע ומלחמות, או אישי כמו תאונת דרכים או אונס. לעיתים תופיע ההפרעה כתגובה לאירוע שקרה לאדם אחר, אך השפיע עמוקות על הלוקה בתסמונת, אולם בדרך כלל מדובר בחוויה אישית בלבד.

בעת אירוע טראומטי, מתרחשת בגוף תגובה נפשית ופיזיולוגית, הנובעת ממנגנון הישרדותי אבולוציוני של בני האדם ובעלי החיים. תגובה זו נקראית Fight or flight (ברח או הילחם) והיא מתאפיינת בתבנית של שינויים פיזיים המכינים את האדם או בעל החיים להתמודדות פיזית או התחמקות מסכנה מיידית.

מערכת העצבים האוטונומית בגוף האדם היא האחראית על וויסות פעולות שאינן מכוונות באופן מודע, ועיקר תפקידה הוא לדאוג להישרדות האדם בסביבה משתנה. בשגרה, מירב המשאבים יופנו לצורך שמירת איזון מערכות הגוף, אך אל מול איום פתאומי וקיומי ינותבו מחדש מערכות הגוף לצורך ריכוז המשאבים באיברים החיוניים להכרעת המצב, על חשבון מערכות שאינן חיוניות להישרדות מיידית.

אירועים טרגיים וקשים הם חלק מהחיים, וכ-50% מהאוכלוסייה יחוו בחייהם אירוע טראומטי (תקיפה, תאונה, אסון) המערב תגובת Fight or flight. מרבית האנשים יתגברו על האירוע בדרך של החלמה ספונטנית, שכן בתהליך עיבוד נורמלי ותקין השפעת האירוע תפחת לאחר תקופת זמן מסוימת, והוא יהפוך מטראומה לזכרון. לעיתים, מסיבה שטרם ידועה, יתבצע תהליך עיבוד שאינו תקין, בו חלק מעומס הגירויים שנחוו נותרו לא מעובדים, והם שבים וחודרים בצורתם המקורית אל התודעה. כלומר, החוויה לא עוברת למדפי הזכרון, אלא נשארת חיה וממשית, ובעקבותיה יפתחו החולים תסמונת שמתאפיינת בזכרונות חודרניים של הטראומה (חלומות ופלאשבקים), וכתוצאה מכך יחוו את תגובת Fight or flight באופן פיזיולוגי ונפשי גם כשאין סכנה ממשית באזור.

חומרת האירוע המתרחש קשורה לסבירות לפתח סימפטומים פוסט טראומטיים, אך לא כל אדם שחווה אירוע טראומטי יפתח בהכרח את ההפרעה, גם לאחר התמודדות עם אירועים קשים. מצד שני, יש המפתחים הפרעה פוסט טראומטית לאחר אירוע קל יחסית (כמו תאונת דרכים קלה) שלא היה מתקבל אצל אחרים באותה החומרה.

כיום, הגורמים הבסיסיים המשפיעים על פיתוח תסמונת דחק פוסט טראומטית טרם ברורים, אך מומחים רבים מאמינים כי PTSD נגרם ממכלול מורכב של גורמים. הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית רואה את ההפרעה הפוסט-טראומטית כתוצאה של עיבוד לקוי של האירוע הטראומטי, או היעדר עיבוד, המביא לתנודה בין היזכרות מוגברת, סיוטים ופלאשבקים, לבין חסימה מוחלטת (הדחקה) של זכרונות ורגשות מהאירוע.

החוויה הטראומטית מקושרת בהתניה קלאסית לגירויים נייטרליים, ויכולה להיות מופעלת בעתיד בעקבות טריגרים שונים כגון קולות, ריחות, צלילים ודמויות שמזכירים אפילו במעט את זירת האירוע, ויעוררו מיד את הטראומה באופן מלא ומציאותי.

מחקרים שנערכו על בעלי חיים ונסיינים אנושיים הסובלים מפוסט טראומה, מצאו קשר ישיר ומוצק בין פעילות נוירו-טרנסמיטורים (חומרים המשמשים להעברת מסרים חשמליים במוח) לבין התפתחות הפרעה פוסט טראומטית. צוותי המחקר מצאו כי הסובלים מההפרעה נוטים להפריש כמות נמוכה של חומרים מרגיעים כמו אדרנלין, אופייטים וההורמון קורטיזול, הקשורים לויסות תגובות פיזיות ונפשיות בעת לחץ, ולכן תגובות אלו אינן מווסתות כראוי.

אבחון של הפרעת דחק פוסט טראומטית מתבסס על קיומו של אירוע טראומטי בעברו של האדם, בשילוב עם הופעת סימפטומים שונים. התסמונת מתאפיינת בזכרונות חודרניים, כלומר האירוע חי כל הזמן בזיכרון, במחשבות ובתפיסה, מופיע בחלומות ומייצר תחושה שחיים את האירוע שוב פעם אחר פעם (גם ברמת של הזיות ופלאשבקים). אצל מרבית מהסובלים מההפרעה יופיעו תגובות לחץ עצומות בעת חשיפה לגירויים פנימיים או חיצוניים המזכירים את האירוע (טריגרים).

הלוקים בתסמונת דחק פוסט טראומטית מאבדים עם הזמן עניין בהשתתפות בפעילויות חברתיות, מרגישים מרוחקים מאנשים קרובים אליהם, חשים תחושה של עתיד מוגבל ותסמיני דיכאון נוספים. הם סובלים מקשיי הירדמות או יקיצות מרובות עקב סיוטים קשים, מהם הם מקיצים מכוסים בזיעה קרה ומבועתים, ועלולים להפגין כעס ותגובות קיצוניות בעת מצבים רגילים.

תסמונת דחק פוסט טראומטית תאובחן במקרה והתסמינים נמשכים למשך תקופה ארוכה יותר מחודש, וכאשר הם גורמים לפגיעה משמעותית בתחומי החיים השונים, כמו למשל בתפקוד החברתי, המשפחתי והתעסוקתי. חשוב לציין כי PTSD עלולה להופיע באיחור ולא מיד לאחר החשיפה לאירוע הטראומטי, ככל הנראה בשל שימוש במנגנוני הגנה של הדחקה והכחשה, המאפשרים לאדם להתמודד עם הטראומה שחווה בזמן אמת.

הטיפול בהפרעת דחק פוסט טראומטית

עקרונות הטיפול בנפגעי PTSD מושתתים על שילוב בין טיפולים פסיכותרפיים, המנסים להחזיר את המטופל לרגעי הטראומה בכדי שיעבד ויתמודד איתם מחדש, לבין טיפול תרופתי מגוון, המיועד להקל על הסימפטומים השונים כמו דיכאון וקשיי שינה.

ישנו מגוון רחב מאד של תרופות מרשם פסיכיאטריות לטיפול בתסמונת פוסט טראומטית,ומרבית החולים מצויים במשטר טיפול הכולל מספר סוגי תרופות. מטרת התרופות היא להפוך את הטראומה מחוויה מציאותית המשפיעה על תפקוד האדם, לזיכרון אינפורמטיבי, שאינו מעורר תגובות רגשיות קיצוניות. הטיפול התרופתי מהווה טיפול תומך לפסיכותרפיה, על ידי הפחתה של רמת הסימפטומים, ומאפשר לחולה לטפל בעצמו ולעבד את החוויה הטראומטית.

התרופות בהן נעשה שימוש בקרב הלוקים ב-PTSD הן בעיקר תרופות נוגדות חרדה, לרוב תרופות הרגעה ממשפחת הבנזודיאפינים (Benzodiazepines) כמו 'ואליום', 'ואבן' ו-'קלונקס'. תרופות ממשפחה זו עלולות לפגום ביכולת הנהיגה ברכב ובהפעלת מיכון כבד, באופן המוחמר עוד יותר מאשר בעת צריכת אלכוהול או סמים נוספים המדכאים את מערכת העצבים המרכזית, אך השפעתן החיובית היא משמעותית בקרב מרבית החולים.

בטיפול ארוך טווח בתרופות הללו קיימת אפשרות לנזק לכבד, ועל כן יש לערוך למטופלים בדיקות תפקודי כבד תקופתיות. בנוסף עשויות להופיע תגובות פרדוקסליות, כלומר חיזוק התופעות בהם נלחמת התרופה, כמו גידול בחרדה ומחשבות אובדניות, מה שדורש לעיתים את העלאת המינון של התרופות הפסיכיאטריות.

לעיתים תכופות מתפתחת אצל החולים סבילות (עמידות חלקית) להשפעות הרפואיות של הבנזודיאפינים אחרי שימוש יומיומי או תכוף, ובמקביל מתפתחים תסמינים נוספים כמו נדודי שינה, חרדה, התקפי פאניקה, לחץ דם גבוה, דיכאון, מחשבות אובדניות, הזיות שווא, רעד והזעה מוגברת.

בקרב מטופלי PTSD המפתחים תסמיני דיכאון, נהוג לעשות שימוש בנוגדי דיכאון, בעיקר מקבוצת SSRI הכוללת תרופות כמו 'פרוזאק', 'סרוקסט' ו-'ציפרלקס'. תרופות מסוג זה מעכבות את ספיגת הסרוטונין במוח ובכך מקלות על תופעות של דיכאון וחרדה, אך לנוגדי דיכאון בעצמם ישנן תופעות לוואי רבות, כאשר הנפוצות ביותר הן הפרעות שינה (נדודי שינה וסיוטי לילה), הפרעות במערכת העיכול (בעיקר תחושת בחילה מתמדת) והפרעות בתפקוד המיני, כולל הפחתת החשק המיני וקושי להגיע לאורגזמה.

במקרים חמורים, בעיקר כאשר תפקוד החולה נפגע מאוד או כאשר הוא מהווה סכנה לעצמו או לסביבה מתוך תחושת ייאוש, יעשה שימוש באשפוז, לעיתים בכפייה, במחלקה פסיכיאטרית סגורה. על פי הערכות, ישנם כמה עשרות חולי PTSD המאושפזים בכפייה בישראל.

קנאביס לטיפול ב-PTSD

PTSD היא מהתסמונות הנפוצות ביותר שמטופלות באמצעות קנאביס רפואי בעולם, שכן נכון להיום הצטברו מחקרים והוכחות רבות התומכים ביכולתו של הקנאביס להקל על סימפטומי התסמונת, לשפר את איכות החיים ואף לרפא ולמנוע נזקים ותופעות לוואי.

המערכת האנדוקנבינואידית המצויה בגופינו הנה בעלת השפעה רבה על תחושות הכאב, החרדה, הלחץ ואיכות השינה. הקנבינואידים המצויים בקנאביס מפעילים רצפטורים במערכת העצבים, ומשפיעים על אזורי רגיעה וזיכרון במוח, ובכך מפחיתים את נזקי התסמונת.

מחקר שבחן את הקשר בין המערכת הקנבינואידית לבין PTSD מצא כי צריכה של קנאביס מאפשרת למוח להפחית ולמתן את התפרצות זכרונות הטראומה, להפחית את החרדות ולהקטין את עוצמת התסמינים. מחקר דומה שנערך בשנת 2009 מצא כי התרופה נאבילון (Nabilone) המכילה THC סינטטי, הצליחה לבטל או לצמצם במידה ניכרת את הסיוטים שחווים הסובלים מ-PTSD, ובכך לשפר את איכות השינה של החולים. מה שהטיפול התרופתי לא הצליח לעשות.

בשנת 2014 התפרסם בכתב העת לסמים פסיכואקטיביים, מחקר שמצא כי שימוש בקנאביס יכול להפחית ב-75% את התסמינים ותופעות הלוואי המקושרים עם הפרעת דחק פוסט טראומטית, כמו מניעת חרדה וסיוטים, הסדרת השינה ושיפור מצב הרוח, עם תוצאות טובות יותר לעומת הטיפול התרופתי וללא תופעות לוואי כלל.

החלמה או התאוששות זה לא הכל. מחקר שנערך במחלקה לפסיכולוגיה באוניברסיטת חיפה, מצא כי לרכיבים הקיימים בקנאביס יש יכולת לרפא ולמנוע נזקים ותופעות לוואי הנגרמים עקב תסמונת פוסט טראומטית, ואף למנוע את ההפרעה לחלוטין, באם הטיפול בפועל ניתן זמן קצר לאחר האירוע הטראומטי. בכך הוכיחו החוקרים כי לקנאביס, בניגוד לתרופות המרשם המזיקות יחסית, ישנה יכולת להביא את החולים אפילו לידי החלמה מלאה מן התסמונת.

ביולי 2014 הוסיף משרד הבריאות את תסמונת הפוסט טראומה לרשימת ההתוויות לשימוש רפואי בקנאביס. בזמנו היה מדובר בבשורה אופטימית ומרגשת לחולים רבים, שמצאו את עצמם מתחננים לקבל את התרופה היחידה שמחקרים הוכיחו כי יכולה לרפא אותם, אך כאשר פורסמו הקריטריונים המחמירים התברר כי קיים פער בין האישור העקרוני ובין אימוץ הקנאביס כפרקטיקה טיפולית.

הדרך לקבלת רישיון קנאביס עקב PTSD היא ארוכה ומתישה, ומותנית קודם כל בטיפול תרופתי ארוך טווח ובהמלצה מפורטת ועשירה שהתקבלה מאחד מהפסיכיאטרים הספורים שמוכנים לקחת על עצמם את הניירת והבירוקרטיה הקשה מול משרד הבריאות.

לאחר שנמצא פסיכיאטר שיסכים להמליץ על הטיפול, על הלוקה בהפרעה לעמוד במספר קרטריונים: מאובחן בפוסט טראומה שלוש שנים לפחות, בדרגת חומרה העולה על 30% נכות לפי המוסד לביטוח לאומי, לאחר מיצוי של שתי התערבויות תרופתיות מקובלות לפרקי זמן של חודשיים לכל הפחות, ובכל מקרה ללא עבר של פסיכוזה או שימוש לרעה בסמים.

מדובר בתנאים מחמירים מאד, המעמידים את הסובל מפוסט טראומה בפני תקופה ארוכה של סבל, חוסר תפקוד וסכנה לפיתוח תלות בתרופות ממכרות ומזיקות, במקום להעניק לו את הטיפול המתאים בקנאביס ולשפר את מצבו באופן מיידי. עם זאת, במרבית המקרים לאחר 3 שנות טיפול יזכו החולים לקבל את הרישיון המיוחל בקלות יתרה.